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Head Start and Early Head Start Online Application
Headstart
Head Start or Early Head Start Location *Early Head Start (EHS) – Birth to 3 / *Head Start (HS) – 3 or 4 year olds
Child's Full Name / Nombre Completo de niño/a
Child's Date of Birth / Fecha de nacimiento del niño/a
Sex / sexo
Child’s language / Idioma del niño/a
Does Your Child Have A Disability? / Tu niño/a tiene una discapacidad?
Do you have any concerns about your child's development? / Tienes preocupaciones del desarrollo de tu niño/a?
If yes, please explain: / Si es así, porfavor explique:
Parent or Guardian Full Name / nombre completo del padre o tutor
Language / Idioma
Address / Dirección
Mailing Address if Different / Dirección postal si es diferente
City / Ciudad
State / Estado
Zip Code / Código Postal
Phone Number / Numero de teléfono
Secondary Phone Number / Numero de teléfono secundario
Email / Correo electrónico:
Confirm Email / Confirma correo electrónico:
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